Negativa indevida de cobertura de procedimentos ao consumidor por planos privados de assistência à saúde

Negativa indevida de cobertura de procedimentos ao consumidor por planos privados de assistência à saúde

Por Douglas Carvalho de Assis

Em regra, com raras exceções, todos estão muito insatisfeitos com os serviços e atendimento prestado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), motivo pelo qual, a maioria daqueles que possuem mínimas condições financeiras, optam por contratarem os serviços de planos privados de assistência à saúde.

Infelizmente, já é pratica comum que vários Consumidores sejam surpreendidos com parecer negativo/desfavorável dos planos privados de assistência à saúde, quando necessitam utilizar seus serviços, quase sempre em procedimentos cirúrgicos ou tratamentos onerosos.

Os planos privados de assistência à saúde normalmente emitem parecer desfavorável a realização de determinados procedimentos por seus departamentos de auditoria em saúde, fundamentados na Resolução Normativa – RN nº 428, de 07/11/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A RN nº 428 da ANS acima, define o rol de procedimentos e eventos em saúde que constitui, a referência básica para a cobertura assistencial mínima obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999.

Nesses casos, é plenamente aplicável as disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), quando perfeitamente configurados no caso concreto o Consumidor (Contratante) e Fornecedores de Serviços (planos privados de assistência à saúde), com fundamento nos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990 (CDC). O mesmo diploma legal prevê a obrigação de os Fornecedores indenizarem os Consumidores por falha nas prestações dos serviços a que se predispõe, inclusive, com a inversão do ônus probatório (instituto do Direito que determina que a prova de uma situação alegada deve ser feita por quem está sendo processado e não por quem processa) em favor dos Consumidores, com fulcro em seu artigo 6º incisos VI e VIII.

Judicialmente, é cabível a verificação da regularidade da negativa da cobertura do procedimento almejado pelo Consumidor, nos termos do contrato de plano de saúde firmado, e respectivos danos materiais e morais a serem indenizados pelos planos privados de assistência à saúde, caso a negativa de cobertura seja considerada indevida.

Ressalta-se ainda que, “as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão”, conforme dispõe o artigo 54, §4º do Código de Defesa do Consumidor.

O CDC ainda prescreve que “os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance” e que “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”, em seus artigos 46º e 47º, respectivamente.

Ademais, há entendimento pacificado do Judiciário de que é indevida a negativa de cobertura com fundamento exclusivamente no rol da ANS, o qual é meramente exemplificativo, e de cuja negativa de cobertura é bastante e suficientemente hábil a ensejar inclusive, os danos morais indenizáveis. Neste sentido, o Enunciado 7.1 das Turmas Recursais do Estado do Paraná define que “A recusa indevida de cobertura de plano de saúde acarreta, em regra, o dever de indenizar os danos (morais e materiais) causados ao consumidor”.

Por todo o exposto, é imprescindível que todo o consumidor alvo de tais práticas abusivas e ilegais acima expostas, procure a assessoria de Advogado especializado nesse tipo de demanda, para que seja eficientemente assistido e acesse as suas devidas indenizações por dano moral e material (valores indevidamente dispendidos relacionados com o procedimento indevidamente negado pelos planos privados de assistência à saúde).

Dr. Douglas Carvalho de Assis é Advogado Fundador da Carvalho Assis, Advocacia e Consultoria, localizada na Rua XV de Novembro, nº 512 – Boulevard Center, 6º andar, sala 66, Centro, Ponta Grossa – PR, CEP: 84010-020. Contatos: 42-3223-0230 e 42-99934-0629 (TIM/Whatsapp), carvalhoassisadv@gmail.com e https://www.facebook.com/carvalhoassisadvocaciaeconsultoria/É também o autor Especialista em Direito Processual Tributário, Direito Securitário e Direito Militar, Professor de Direito Tributário da Faculdade SECAL, possuindo também graduação no Curso de Formação de Marinheiros de Carreira da Marinha do Brasil (EAMES); graduação no Curso de Formação de Sargentos de Carreira da Arma de Infantaria do Exército Brasileiro (EsSA) e graduação de Bacharel em Direito pela Universidade Estadual de Ponta Grossa-PR (UEPG).

 

Fonte: https://arede.info/jornaldamanha/debates/230533/negativa-indevida-de-cobertura-de-procedimentos-ao-consumidor-por-planos-privados-de-assistencia-a-saude/